部分貧困地區(qū)“超能力”出臺保障政策,醫(yī)保基金面臨“穿底”風(fēng)險;一些貧困戶“賴床不走”,甚至爭先恐后當(dāng)“患者”……半月談記者調(diào)研發(fā)現(xiàn),由于基層大病病種標(biāo)準(zhǔn)缺失、監(jiān)管乏力,部分民營醫(yī)院蓄意騙保等,一些貧困地區(qū)小病大治普遍存在,“偽患者”屢見不鮮。應(yīng)盡快研究出臺符合實(shí)際、可持續(xù)的健康扶貧保障長效機(jī)制。

　　“醫(yī)院比養(yǎng)老院都舒服”

　　記者在四川、貴州、甘肅等地多個貧困地區(qū)走訪了解到,貧困地區(qū)小病大治、浪費(fèi)醫(yī)療資源情況并不鮮見。

　　農(nóng)村貧困人口大病兜底工作,是推進(jìn)并落實(shí)健康扶貧工程的重要內(nèi)容,是實(shí)施精準(zhǔn)扶貧的重要舉措。但在實(shí)際落地實(shí)施中,個別不具備能力的地區(qū)“超能力”實(shí)施救助政策;部分貧困戶“賴床不走”成為醫(yī)院“釘子戶”,甚至有貧困戶子女不贍養(yǎng)老人,把貧困生病老人一股腦甩給政府……

　　“當(dāng)前四川大力推進(jìn)醫(yī)療扶貧,改善貧困戶醫(yī)療條件的同時,也出現(xiàn)了一些貧困戶小病大治、不愿出院、過度占用醫(yī)療資源的問題。”四川一基層干部說,目前不少貧困地區(qū)通過醫(yī)療救助,幫助貧困戶擺脫因病致貧、因病返貧的困境,當(dāng)?shù)匾沧隽瞬簧俟ぷ鳌５诎匆?guī)定實(shí)行“貧困戶在縣城內(nèi)住院治療零支付”后,縣醫(yī)院很快門庭若市,一些簡單的小病原本門診就可以解決,部分群眾還是要掛專家號,甚至病好也不愿出院。

　　記者近期在四川省某縣調(diào)研時也發(fā)現(xiàn),一些貧困戶感冒頭疼等小病都要去縣醫(yī)院治療,不少群眾還強(qiáng)烈要求必須住院,一般不待上一個星期左右不愿意離開,當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院醫(yī)生有苦難言。

　　在貴州省一個縣醫(yī)院,一些貧困戶三天兩頭不管有病沒病都愿意來醫(yī)院住著,有的甚至把醫(yī)院當(dāng)成了養(yǎng)老院。“一些貧困戶認(rèn)為病房條件好,水電費(fèi)也不用給,有專家又安全,發(fā)病了還有醫(yī)院兜著,比養(yǎng)老院都舒服。”該院醫(yī)保科副主任坦言,一些貧困戶甚至爭當(dāng)“患者”,沒病也要賴在醫(yī)院。

　　記者在多個貧困縣走訪發(fā)現(xiàn),不少貧困縣醫(yī)院的多個科室都有幾個“釘子戶”。醫(yī)生護(hù)士苦口婆心做了很多工作,他們也不愿意離開。一些老“釘子戶”甚至直說:“這里住著舒服,死也要死在這里,不要趕我們走。”

　　某地一貧困戶,曾是一名村里的健康扶貧“釘子戶”。去年,他生了小病,非要去省城看病,駐村扶貧干部拗不過,連夜開車送他去了省城,但他賴著不走。沒過多久,住院費(fèi)不夠了,駐村干部自己給他墊了錢,結(jié)果他第二天就取了錢出院,去商場買了一身名牌衣服……該村駐村扶貧干部說起此事,神色很無奈。

　　部分地區(qū)醫(yī)保基金面臨“穿底”風(fēng)險

　　記者調(diào)研了解到,一些貧困地區(qū)兜底政策“關(guān)懷過度”,醫(yī)保基金面臨“穿底”風(fēng)險。

　　記者調(diào)研了四川、甘肅、貴州一些比較典型的貧困縣,發(fā)現(xiàn)一些貧困縣對貧困戶的醫(yī)保報銷比例非常高,有的超過90%,部分縣甚至實(shí)現(xiàn)百分之百。貧困患者在縣級人民醫(yī)院,個人自付費(fèi)用及政策外費(fèi)用都由政府兜底,不分大小病全部實(shí)行免費(fèi)治療。

　　據(jù)西部某省醫(yī)療保障局統(tǒng)計,2017年6市州的34個貧困縣醫(yī)保基金當(dāng)年收不抵支。該省醫(yī)保局基金監(jiān)管處一名工作人員說,正在逐步調(diào)整,停止執(zhí)行此前出臺的類似“對貧困人口自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用年度累計超過3000元以上全部兜底解決”等政策。

　　“因?yàn)檎卟惶侠?過度保障脫離了經(jīng)濟(jì)落后的實(shí)際省情。報銷政策對貧困戶有利,會誘導(dǎo)貧困人口小病大治,給醫(yī)保基金帶來壓力。”該工作人員說。

　　此前,西部另有一省對貧困戶醫(yī)保報銷并未設(shè)立起付線,導(dǎo)致醫(yī)保基金難以支撐,今年不得已取消了該政策,現(xiàn)在貧困戶報銷起付線是一般農(nóng)戶的一半。

　　當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)缺乏對過度診療的界定標(biāo)準(zhǔn),也讓貧困地區(qū)制定健康扶貧政策面臨窘境。

　　“國家沒有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),一個病怎么治療算是過度治療?我們基層操作起來很困難。”四川省廣元市蒼溪縣一公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人說,有的貧困戶明明患小病,因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)的治療標(biāo)準(zhǔn),一直嚷著“到處疼”,各種檢查做完也沒事,但就是說自己身體不舒服不出院,醫(yī)護(hù)人員也無計可施。

　　西南財經(jīng)大學(xué)教授湯繼強(qiáng)分析,基層醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)人力缺乏,有的縣就一兩個工作人員,根本難以承擔(dān)基層醫(yī)保監(jiān)管職責(zé),更無法有效識別過度醫(yī)療行為。

　　以甘肅省為例,該省基層醫(yī)保監(jiān)管單位編制短缺嚴(yán)重,通渭縣5個編制,其中4個為副局長。基層普遍缺少專職執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu),沒有直屬監(jiān)督執(zhí)法單位,鄉(xiāng)村一級更是沒有醫(yī)保工作人員。

　　部分民營醫(yī)院故意套取醫(yī)保基金,誘導(dǎo)貧困戶小病大治。記者在多地走訪調(diào)研時發(fā)現(xiàn),在一些偏遠(yuǎn)山區(qū),有的民營醫(yī)院每個星期都有面包車走街串巷,以到村里義診為名,誘導(dǎo)貧困戶到醫(yī)院住院,實(shí)施小病大治,借機(jī)套取醫(yī)保救命錢。

　　念好多重“緊箍咒”,杜絕地方“各搞一套”

　　農(nóng)村貧困人口大病兜底工作,是推進(jìn)并落實(shí)健康扶貧工程的重要內(nèi)容,但短期脫離實(shí)際的“超能力”保障,不僅會“慣壞”部分貧困戶,也破壞了國家政策長期有效施行。不少貧困戶和基層干部呼吁,健康扶貧要警惕福利陷阱,進(jìn)一步加強(qiáng)頂層設(shè)計,細(xì)化大病病種等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),避免大病兜底“好經(jīng)”被念歪。

　　貴州省盤州市人民醫(yī)院院長胡鴻等專家呼吁,一方面國家要加強(qiáng)對欺詐騙保行為的打擊力度,另一方面也要加快對基層大病病種的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定,避免各地因缺乏標(biāo)準(zhǔn)而“各搞一套”,無形中加劇小病大治現(xiàn)象的泛濫。

　　對基層過度診療亂象,監(jiān)管部門亟待念好多重“緊箍咒”,在當(dāng)前基層人力資源缺乏的情況下,可適當(dāng)探索通過大數(shù)據(jù)信息平臺加強(qiáng)監(jiān)管。2017年起,四川開始推廣監(jiān)管大數(shù)據(jù)平臺,區(qū)別于傳統(tǒng)的人工審核保單方式,大數(shù)據(jù)信息平臺可以基于海量醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時審核,通過精準(zhǔn)提煉掛床住院、過度診療、分解住院等違規(guī)行為數(shù)據(jù)特征,一旦發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn),就能自動提醒預(yù)警。

　　一些基層干部認(rèn)為,國家在持續(xù)健全貧困群體大病保障政策體系的同時,還應(yīng)加快推行按病種分類報銷,針對重大病種給予報銷傾斜,對于普通病種需要住院治療的可以適當(dāng)降低報銷比例,細(xì)化各類標(biāo)注,從而提高醫(yī)保資金使用效率。

　　記者從國家醫(yī)療保障局了解到,目前國家醫(yī)保局正著手治理貧困地區(qū)過度保障政策,堅決制止脫離實(shí)際的待遇政策,逐步取消和規(guī)范不合規(guī)的過度保障措施,保持貧困群眾待遇政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性。（記者 董小紅 李驚亞 梁軍）

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責(zé)任編輯： 劉陽